ANEXA Nr. 1
la normele metodologice

CASA DE ASIGURARI DE SANATATE
.............................
Nr. de inregistrare.........

ADEVERINTA DE ASIGURAT

Prin prezenta se certifica ca domnul/doamna.............................., CNP......................, act de identitate....... seria.... nr.........., eliberat de............. la data de........, cu domiciliul in.............., str............... nr....., bl....., ap....., sector/judet..............., are calitatea de asigurat in sistemul de asigurari sociale de sanatate din Romania.
Prezenta adeverinta are o perioada de valabilitate de...... luni/ani de la data emiterii.
Valabilitatea prezentei adeverinte*) inceteaza de drept de la data la care persoana mai sus mentionata nu mai indeplineste una dintre conditiile in baza carora beneficia de asigurarea de sanatate fara plata contributiei sau cu plata contributiei din alte surse.

Presedinte - director general,

------------
*) Mentiune valabila numai pentru adeverintele emise pentru categoriile de persoane prevazute la art. 213 din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, cu modificarile si completarile ulterioare.